您需要为处方药支付的金额取决于您所参加的博彩娱乐app网址计划. 共同支付年, 以下列出的每个计划的共同支付金额和最大自付金额是不同的. 如果您有任何问题，请致电呼叫中心 1-800-291-1425，选项2.
| 计划 | 年共同支付 | 零售PPL*(网络内)/非PPL(网络外)共付
(每30天供应量) |
寄钱
(每90天供应量) |
非首选药物附加费(每30天供应) |
| UMWA综合效益博彩娱乐app网址 | 3月27日- 3月26日 | $5/$5** | $0 | No |
| UMWA 1992年福利计划 | 1月1日至12月31日 | $5/$5** | $0 | No |
| 1993年计划传统福利方案 | 1月1日至12月31日 | $15/$30 | $5 | No |
| 1993年计划福利替代方案 | 1月1日至12月31日 | $25/$40 | $10 | No |
| 1993年计划立法后福利方案 | 1月1日至12月31日 | $15/$30 | $5 | No |
| 1993年计划个人雇主福利计划(美国综合自然资源的合格在职雇员), 公司. 及其有关单位) | 1月1日至12月31日 | $20/$35 | $30 | 1st 填充- $0
1st 续杯- 10美元(加自费) 额外续杯- 20美元(外加自付) |
| 1993年计划个人雇主福利计划(Crimson Oak 资源, LLC) | 1月1日至12月31日 | $5/$10** | $0 | 1st 填充- $0
1st 续杯- 7美元.50英镑(加上自费) 额外续杯- 15美元(外加自付) |
| UMWA碳电子预付福利计划 | 1月1日至12月31日 | $15/$30 | $5 | No |
| UMWA预支福利计划符合煤炭法案的西能源矿业公司退休人员 | 1月1日至12月31日 | $5/$5** | $0 | No |
| 美国西部能源矿业公司符合预支福利计划的非煤炭法案退休人员 | 1月1日至12月31日 | $15/$30*** | $5 | No |
* ppl参与供应商名单
**如果在CVS零售药房获得90天的供应量-每90天的供应量为0美元
***如果在CVS零售药房获得90天的供应量-每90天的供应量需支付5美元
****如果在CVS零售药房获得90天的供应-每90天供应30美元
有关上述计划的其他资料:
专业药房药品限量供应30天.
Beneficiaries will need to submit a manual claim; higher copayments may apply.
非首选专业药物需要医疗必要性批准和首选药物失败的证据，然后才允许覆盖.
