| 一般承保医疗福利 | 覆盖范围(在适用的共付额后，100%达到博彩娱乐app网址费用津贴) **共同支付金额因计划而异. 请参阅共同付款时间表，了解您的计划的共同付款金额 |
|---|---|
| 医院住院, 包括半包间, 重症监护室或冠状动脉监护室, 肾透析, 精神疾病, 酒精/化学品依赖和产妇. | 由认可医院的持牌医生收治，并确定为医疗上必要的情况，则提供保险.
医疗保险受益人必须接受医疗保险A部分批准的服务. 医疗保险A部分是主要支付人. 非医疗保险受益人必须接受博彩娱乐app网址预认证部门批准的服务 1-800-292-2288. |
| 医院门诊部包括急诊、急症、外科护理、化验室 & x光，化疗，放射治疗，物理治疗，还有肾透析. | 如有医疗需要，可投保.
医疗保险受益人必须接受医疗保险A部分批准的服务. 医疗保险A部分是主要支付人. |
| 医生的服务, 包括外科护理, 助理外科医生, 产科/交付, 麻醉, 紧急救治, 实验室 & x光、放射、化疗、会诊、足病、初级护理和专科护理. | 如有医疗需要，可投保. |
| 专业护理设施 | 如果由有执照的医生在有执照的专业护理机构接受治疗，并且在医疗上是必要的，则覆盖.
监护/非技术护理不包括在内(i.e. 洗澡、家务、日托) 必须是医疗保险批准的熟练护理机构，入院前必须有合格的住院时间. 医疗保险受益人必须接受医疗保险A部分批准的服务. 医疗保险A部分是前100天的主要支付人. 在此期间，本博彩娱乐app网址将支付A部分共保. 在前100天的医疗保险用完之后, 如果护理水平熟练，博彩娱乐app网址将成为主要支付人. 超过100天的天数需要预认证. 非医疗保险受益人必须获得博彩娱乐app网址预认证部门批准的服务 1-800-292-2288. |
| 家庭健康护理，包括由注册护士和家庭健康助理进行的护理访问. | 在内科医生的护理下投保, 病情需要熟练的护理或至少每60天进行一次言语/物理治疗, 有医生的治疗计划, 病人被限制在家.
需要博彩娱乐app网址预认证部门的批准 1-800-292-2288. 医疗保险受益人-医疗保险A部分是主要支付人. |
| 物理(PT)及言语治疗(ST) | 由医生为恢复因疾病或受伤而丧失或减弱的功能而开的处方. 当受益人达到他或她的恢复潜力, 这些服务不再被覆盖.
医疗保险受益人受制于医疗保险门诊PT和ST的上限. 超过此上限的服务必须由博彩娱乐app网址预认证部批准 1-800-292-4488. 非医疗保险受益人必须接受博彩娱乐app网址预认证部门批准的服务 1-800-292-2288. |
| 耐用医疗设备和用品 | 包括租金或, 在适当的地方, 当医生确定有医疗需要时购买.
所有二甲醚和医疗用品都需要医生填写医疗必需品证明(CMN). 所有受益人必须使用七个博彩娱乐app网址网络二甲醚供应商之一. 供应商必须对任何超过300美元的二甲醚项目进行预认证. 15个月的租金抵上限期适用于所有租金. 尿失禁用品，如成人纸尿裤和尿布，包括在内，每月限量3盒. 每个福利每月最高允许150美元. |
| 氧气 | 由主治医生指定时覆盖, 病人会转介给指定的肺科会诊医生作检查，会诊医生的报告连同供氧令一并提交计划管理人.
15个月的租金上限期适用于所有氧气设备的租赁. 氧气需要预认证，每年必须重新认证. 必须在医疗必要性证明(CMN)上提供医疗理由，以批准氧气设备和用品. 还需要其他文件. |
| 义肢和矫形设备 | 由医生开处方并在医疗上是必要的. |
| 预防保健 | 常规体检包括:新生儿和6岁以下儿童, 55岁及以上, 现有的健康状况和正在接受医生治疗, 由妇科医生每年或半年检查一次, 或接受由专科医生规定的常规检查，作为专科医生医疗护理的一部分.
美国医学协会(AMA)的指南适用于有保险的就诊. 如果超出指导方针，索赔将暂停进行医疗审查. 为免疫接种提供福利, 过敏脱敏注射, 巴氏涂片, 高血压和糖尿病筛查, 以及癌症检查, 失明和失聪以及医疗上必要的其他筛查和诊断程序. 1993/预先拨款计划-年龄限制不适用于符合医疗保险资格的受益人. CBF/1992计划-年龄限制不适用于任何受益人. |
| 非紧急运输 | 如用于救护车往返医院，需事先获得计划管理员的批准, 诊所, 医疗中心, 医生办公室或专业护理机构, 当医生认为有必要时.
如果在受益人住所附近没有医疗服务，且受益人必须被带离该地区，则可获得补助, 或者受益人需要经常运输, 比如放射或物理治疗. 如果出席人员提供令人满意的证据支持需要，也可包括护送人员. 通过资金运输预认证部门进行预认证 1-800-292-2288. 非紧急救护车运输仅提供给卧床或只能由担架转移到救护车上的病人. 预定行程的替代交通工具(例如.e. Ambulette, 范, 出租车, 航天飞机, 只有在医疗需要辅助运输和受益人需要救护车运输的情况下，才会批准. 将按商定的费率授权支付指定次数的旅行费用. 受益人和护送人员的食宿费用由受益人和护送人员承担, 如果事先批准, 用于区外运输. |
| 助听器 | 服务必须由批准的助听器供应商提供，该供应商已签署助听器供应商协议，并在批准的29家供应商名单上.
超过600美元的助听器需要通过博彩娱乐app网址助听器预认证部门进行预认证 1-800-292-2288. 必要的维修和保养福利, 除了更换电池, 保修期结束后是否提供. 只有当受益人的状况发生变化而需要新的助听器时，才会为更换助听器提供福利, 或者援助不再正常工作. |
| 按摩保健 | 医疗保险受益人通过医疗保险获得脊椎按摩福利. 医疗保险不包括脊椎手术.
博彩娱乐app网址将处理这些索赔作为医疗保险福利80%的医疗保险允许. 本博彩娱乐app网址将不支付医疗保险共同保险，因为脊椎治疗不包括在本博彩娱乐app网址的福利计划中. 对于非医疗保险受益人，这不是一个覆盖的福利. |
| 常规视力护理 | 作为有限的福利. 每24个月提供一次福利，每次服务的最高金额.
有关报销金额，请参阅Vision费用时间表. 镜片将不包括，除非新的处方与最近的不同，轴线改变20度或 .50屈光度的球体或圆柱体的变化，镜片必须提高视力在标准图表上至少一条线. |
